【医療機関向け】予防接種に関すること・各種様式等

 国立感染症研究所感染症疫学センターが発行した予防接種の実施における確認のポイントや接種までの具体的な流れ、その他実際にあった予防接種の間違い事例等を記載した「医療機関向けリーフレット」を掲載しますので、医療関係者につきましては、ご参考いただきますようお願いします。

 予防接種実施医療機関は、予防接種間違いの発生又はその再発の防止に努めるとともに、予防接種間違いが発生した場合には、定期接種実施要領第1-22及び予防接種業務委託契約書に基づき、予防接種業務委託者である市（医師会加盟医療機関については、市と所属医師会との双方）へ文書にて報告することになっています。

 予防接種間違いの発生防止並びに被害を最小限に抑える為にも、予防接種間違いを発見した際には速やかに担当課へ電話にて報告するとともに、報告書の提出をお願いします。
 なお、記入方法等について不明な点があれば担当課へご相談ください。

担当課

• 高齢者に関する予防接種：健康推進課（098-850-0162）
• 小児に関する予防接種：子育て支援課（098-850-0143）

予防接種間違い報告書

 BCG予防接種後に医師がコッホ現象を診断した場合は保護者の同意を得て、速やかに市町村長あて報告が必要です。
コッホ現象事例報告書に必要事項を記載のうえ原本を担当課あて提出してください。

担当課

• 高齢者に関する予防接種：健康推進課（098-850-0162）
• 小児に関する予防接種：子育て支援課（098-850-0143）

コッホ現象事例報告書

 医師が、予防接種を受けたことによるものと疑われた症状を診断し、その症状が、厚生労働省が定めた基準（別紙様式を参照）を満たす場合には、独立行政法人医薬品医療機器総合機構への報告が必要です。この報告は、予防接種との因果関係が必ずしも明確でない症状についても対象となります。

令和3年4月1日より電子報告システムを利用した報告が可能となりました。
独立行政法人医薬品医療機器総合機構のウェブサイト上にて報告に係る記入要領が示されておりますので、参照のうえ報告ください。

（独立行政法人医薬品医療機器総合機構ウェブサイト）

「予防接種後副反応疑い報告書」に記載のうえ、次の報告先へファックスにて報告ください。

副反応疑い報告書

記入要領

平成28年10月1日からアプリを使用し、パソコンの画面上で作成した報告書でも報告できます。

• 医療機関から重ねて薬事法に基づく報告を厚生労働省に行う必要はありません。
• 定期の接種だけでなく、任意の予防接種についても、同じ様式で報告できます。
• 被接種者または保護者が市町村を通じて報告することもできます。

〒100-0013
東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞ヶ関ビル
独立行政法人医薬品医療機器総合機構安全性情報・企画管理部情報管理課

新型コロナワクチン専用ファックス:0120-011-126
その他のワクチン用ファックス：0120-176-146

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