高額療養費制度について

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月（月の初めから終わりまで）で限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。支給の対象と思われる世帯には診療月の3～4か月後に、市役所から世帯主宛に通知しますので、早めに申請をしてください。

• 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
• 高額療養費は、診療月の翌月の1日から2年を過ぎると時効となり請求できませんのでご注意ください。
• 限度額は70歳未満と70歳以上の方で異なります。

70歳未満の方の場合

入院、外来別で1人が1か月間（同じ診療月内）に同一医療機関に支払った保険適用分の一部負担額から、下記の限度額を差し引いた金額が、高額療養費として支給されます。

• （注釈1）市町村民税が未申告の場合は、区分『ア』の扱いとなります。
• （注釈2）同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
• （注釈3）入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
• （注釈4）同じ病院、診療所でも歯科支払い分は別計算になります。

具体例

区分ウ世帯の世帯の方が医療費の総額が100万円の治療を受けて保険証をのみを提示して病院の窓口で一部負担金30万円を支払った場合

1. 世帯の限度額を計算します。
   限度額は医療費の総額が267,000円を超えているため、「80,100円」と「267,000円を超えている分の加算分」を合計して求めます。
   加算分＝（100万円－267,000円）×1％＝7,330円
   したがって世帯の限度額は、80,100円＋7,330円＝87,430円
2. 一部負担金から上記1で求めた世帯の限度額を差し引いた金額212,570円が高額療養費として、後から支給されます。
   30万円－87,430円＝212,570円

病院の窓口で限度額適用認定証を提示した場合は窓口での一部負担金支払い額が87,430円となりますので高額療養費の支給はありません。

70歳以上75歳未満の方の場合（後期高齢者医療制度で医療を受ける人は除きます）

外来については、個人ごとに1か月（月の初日から末日まで）に、医療機関に支払った保険適用の一部負担額を合算して、その合算額から外来の限度額（A）を差し引いた金額が支給されます。
同一世帯で70歳〜75歳未満の人が医療機関に支払った保険適用の一部負担額を合算して（B）の限度額を越える場合は、その合算額から限度額（B）を差し引いた金額が支給されます。
現役並み所得者（負担割合3割）については、外来・入院の区別なく世帯単位で合算して計算します。

• （注釈5）【 】は過去1年間に4回以上高額療養費の対象になった場合。
• （注釈6）保険診療の対象とならない差額ベッド代や食事負担などは含めません。

具体例1

外来のみ一般世帯で夫（72歳）がA病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が10,000円、B病院の窓口で支払った医療費の1か月の一部負担額が18,000円の場合

1. 支払った一部負担額を計算します。
   10,000円＋18,000円＝28,000円
2. 上記1で計算した一部負担額の合計から個人ごとの限度額を差し引いた額10,000円が高額療養費として後から支給されます。
   28,000円−18,000円＝10,000円

具体例2

入院と外来一般世帯で、A病院の窓口で支払った医療費の一部負担額、夫（72歳）が外来で18,000円、妻（72歳）が入院で57,600円の場合

1. 70歳以上75歳未満の一部負担額の合計を計算します。
   18,000円＋57,600＝75,600円
2. 上記1で計算した一部負担額から世帯の限度額を差し引いた額18,000円が高額療養費として後から支給されます。
   75,600円−57,600円=18,000円

高額療養費の支給申請に必要なもの

• おしらせ通知（対象となる方には、市から送付されます。）
• 国民健康保険被保険者証
• 医療機関発行の領収書
• 通帳などの世帯主の銀行口座がわかるもの（ゆうちょ銀行は振込専用の口座番号が必要です）（世帯主以外の口座に振込む場合は口座委任状が必要です）
• 個人番号カードまたは個人番号通知カード（受診者ごと）（2回目以降の申請の場合は不要）

入院する場合や、医療費が高額になる場合などには、あらかじめ市役所窓口にて認定証の申請をしていただき、病院の窓口で認定証を提示することで、窓口での支払いが上記＜表1＞＜表2＞＜表3＞に定められた限度額までにとどめることができます。（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です）
例えば限度額『エ』の方が、医療費総額100万円の治療を受け、保険証のみを提示した場合は、病院の窓口で支払う金額は30万円となります。しかし、保険証と合わせて『限度額適用認定証』を提示することで、支払う金額が限度額の57,600円となります。

申請が必要な方

• 70歳未満の方
• 70歳～75歳未満で現役並み所得者1・2の方
• 70歳～75歳未満で低所得者1・2の方

住民税非課税世帯は『限度額適用・標準負担額減額認定証』となり、入院時の食事代も減額されますので、入院する場合はあらかじめ申請してください。詳しくは「入院時の食事代と限度額適用・標準負担額減額認定証について」をご覧ください。
70歳～75歳未満の方で、『一般』及び『現役並み所得者3』の方は申請の必要はありません。

マイナ保険証を利用する方は、事前の手続きなく限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

申請に必要なもの

• 対象者の国民健康保険被保険者証
• 窓口に来所される方の身分証明証（運転免許証やパスポートなど）

別世帯の方が手続きを行う場合は委任状が必要です。

有効期間

認定証の有効期間は申請した月の初日（申請した月に国保加入した方は加入した日）から、翌年度の7月末（申請した月が4月から7月の場合はその年の7月末）まで（注釈7）です。
注釈7：期間内に70歳になる方は誕生日月の月末（1日に70歳になる方は誕生日月の前月末）まで

更新手続き

有効期限が切れた後も認定証が必要な方は、有効期限が切れた翌月に再度、認定証の手続きを行ってください。
有効期限が切れる月に翌月分の申請はできません。
例：認定証の有効期限が7月31日の場合は、期限が切れた翌月の8月1日〜8月31日内に再度申請が必要です。

入院中の食事に関する費用については、標準負担額（1食単位、1日3回まで）として、負担していただきます。市町村民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提出すると、下記の減額が受けられます。入院月1日現在の年齢により、金額が異なりますので、70歳未満の方は（表1）、70歳以上75歳未満の方は（表2）をご覧ください。
なお、標準負担額は、高額療養費の算定対象とはなりません。

• 注釈8 世帯主及び国保加入者全員が市町村民税非課税世帯である世帯に属する方の区分です。
• 注釈9 難病の患者等は300円（R7.3月までは280円）となります。
• 注釈10 市民税非課税世帯等（適用区分オ）の方の91日以降（長期該当）の入院日数は、当月を含めた過去12カ月間の入院日数の合計で計算します。ただし、過去12カ月間の入院日数は、適用区分オの標準負担額減額認定証を発行している期間中で日数計算をします。その入院日数が90日を超えた場合、再度申請していただくと食事療養標準負担額が、190円（R7.3月までは180円）になります（長期該当の認定証は、申請日の翌月初日からの交付となります。申請日から月末までの差額は、差額申請により支給されます。）。
• 注釈11 低所得者2の方の91日以降（長期該当）の入院日数の計算方法は、当月を含めた過去12カ月間の入院日数の合計で計算します。ただし、過去12カ月間の入院日数は、低所得者IIの標準負担額減額認定証を交付している期間中で日数計算をします。その入院日数が90日を超えた場合、再度申請していただくと食事療養標準負担額が190円（R7.3月までは180円）になります（長期該当の認定証は、申請日の翌月初日からの交付となります。申請日から月末までの差額は、差額申請により支給されます。）。

入院時生活療養費とは

療養病床に入院する65歳以上の方は、入院月1日現在の年齢により、判定方法及び金額が異なりますので、65歳以上70歳未満の方は（表1）、70歳以上75歳未満の方は（表2）をご覧ください。
なお、入院時生活療養の標準負担額は、高額療養費の算定対象とはなりません。

• 注釈12 世帯主及び国保加入者全員が市町村民税非課税世帯である世帯に属する方の区分です。
• 注釈13 医療機関によって異なります。どちらの金額となるかは医療機関におたずねください。

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

70歳未満の方で市町村民税非課税世帯に属する方、及び70歳以上の方で低所得1・低所得2に該当されている方は、市役所で申請をすることにより「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます（これにより標準負担額が減額されます）ので、医療機関の窓口で提示してください。

申請が必要な方

• 70歳未満で市町村民税非課税世帯の方
• 70歳～75歳未満で低所得者1・2の方

申請に必要なもの

• 対象者の国民健康保険被保険者証
• 窓口に来所される方の身分証明証（運転免許証やパスポートなど）

別世帯の方が手続きを行う場合は委任状が必要です。
長期該当（91日以降入院の場合）の手続きをする場合は別途『入院日数が確認できるもの（医療機関の領収書等）』が必要となります。

有効期間

認定証の有効期間は申請した月の初日（申請した月に国保加入した方は加入した日）から（注釈14）、翌年度の7月末（申請した月が4月から7月の場合はその年の7月末）まで（注釈15）です。

• 注釈14：長期該当は申請月の翌月から有効。
• 注釈15：期間内に70歳になる方は誕生日月の月末（1日に70歳になる方は誕生日月の前月末）まで

更新手続き

有効期限が切れた後も認定証が必要な方は、有効期限が切れた翌月に再度、認定証の手続きを行ってください。
有効期限が切れる月に翌月分の申請はできません。
例：認定証の有効期限が7月31日に切れる場合は、期限が切れた翌月の8月1日〜8月31日内に再度申請が必要です。

その他、ご不明な点があれば直接お問い合わせください。