様式第23号（第15条関係）
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

　　年　　月　　日

豊見城市消防長　　　　　　殿

届出者
住所
電話
氏名
	
打上げ
仕掛け	予定日時	から
まで	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従	　	
事する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　※印の欄は、記入しないこと。
3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。