危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	名称等変更届出書	

　　年　　月　　日

豊見城市長　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
製造所等の別	　	区分	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	完成年月日	　　年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　　　　号	検査番号	第　　　　　　　　　号	
変更記事	設置者	変更前の住所	　	
		変更後の住所	　	
		変更前の氏名	　	
		変更後の氏名	　	
		変更前の名称	　	
		変更後の名称	　	
	製造所等の所在する場所	変更前の地名番地	　	
		変更後の地名番地	　	
※　受付欄	※　経過欄