危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用	休止
(開始)	届出書	

　　年　　月　　日

豊見城市長　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
施設の名称及び所在地	　	
製造所等の別及び区分	　	
設置許可年月日及び番号	　	
完成検査年月日及び番号	　	
休止又は開始の年月日	　	
休止中の危険物の措置	　	
休止の期間	　	
その他参考事項	　	
※　受付欄	※　経過欄