豊見城市こども医療費助成金支給申請書	　　　　	
豊見城市長　殿	　　　　　　　　

　　　年　　月　　日		
　対　象　こども	フリガナ	　	受給資格者証記号番号	　
　
　
　
　
　	
	氏　　名	　			
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日生	
受給資格者	フリガナ	　	電話番号
(自宅)　　　─　　　　
(勤務先)　　　─　　　　	
	氏名	印		
	住所		
加入医療保険の名称
（※該当する部分に○印及び記入をして下さい）	１．	豊見城市（国民健康保険）
２．	全国健康保険協会（　　　　　　　）支部
３．（　　　　　　　　　　　　　　　）共済組合
４．（　　　　　　　　　　　　　　　）健康保険組合
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

医療機関等の証明	1
医科	2
歯科	3
薬剤	4
その他	
診療年月日	　年　月分	医療保険対象者の総点数及び本人一部負担金の額(ビン代、消費税等保険適用外の費用は除いてください。)	1
入院	2
外来	
	※診療日を表示してください。	総点数	十万	万	千	百	十	壱	点	課税及び非課税の区分	1　課税
2　非課税
3　課税(世帯合算)
4　非課税(世帯合算)	
		本人一部負担金の額	　	　	　	　	　	　	円			
　　　　年　　月　　日

医療機関等の所在地・名称・開設者氏名　　　　　　　　　　　

　　㊞	高額療養費	
	円	
	付加金等控除額	
	円	
	交付決定額	
	円