様式第１号（第３条関係）

景観計画区域内行為事前協議申請書

年　　月　　日

豊見城市長　　殿

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名

　豊見城市景観まちづくり条例第11条第１項の規定により、次のとおり申請します。
行為の場所	豊見城市	
景観計画に基づく地区区分	□重点地区以外の景観計画区域
□重点地区（　　　　　　　　　　地区）	
他法令による地区指定等の状況	用途地域	
建ぺい率（　　　％）容積率（　　　％）	
	その他	具体的に記入（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転　□外観の修繕
□外観の模様替　□外観の色彩の変更	
	□工作物	□新設　□増築　□改築　□移転　□外観の修繕
□外観の模様替　□外観の色彩の変更	
	□都市計画法第4条第12項に規定する開発行為その他政令で定める行為	□土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	
	□木竹の伐採	□屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
景観形成のために特に配慮した事項	

申請内容の照会先	住所
事業所名
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　（担当者　　　　　　　　　）	
豊見城市記入欄	

（第２面）	
届出対象行為の種類・設計又は施行方法	届出対象行為の内容	
	建築物	用途	□戸建て　□共同住宅　□店舗等　□事務所等
□ホテル、旅館　□遊戯・風俗施設　□工場・倉庫等
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
		延べ面積	㎡
うち増築面積　㎡	第６条第１号に基づく高さ	ｍ	
		建築基準法に基づく高さ	ｍ	屋上に設置する建築設備の高さ	ｍ	
		構造	造	階数	地上　階　地下　階	
		模様替等の面積	㎡	屋外駐車場	□有（　　　　㎡）
□無	
		外壁	仕上材		
			色彩		
		屋根	形状		
			仕上材		
			色彩		
		建築設備	□高架水槽　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		緑化	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他	

	工作物	用途		構造	造	
		敷地面積	㎡	築造面積	㎡	
		高さ	ｍ	屋外駐車場	□有（　　　　　㎡）
□無	
		模様替等の面積	㎡			
		設備	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		外観	仕上材		
			色彩		
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		緑化	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他	
	
（第３面）	
届出対象行為の種類・設計又は施行方法	届出対象行為の内容	
	都市計画法第４条第12項に規定する開発行為その他政令で定める行為	行為の目的	□住宅（　　　　区画）（最小区画面積　　　　　　㎡）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
		開発区域面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　㎡	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		法面	高さ（　　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度）　緑化　□有　□無	
		擁壁	高さ（　　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度）　構造（　　　　　　　）	
		緑化	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他		
	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	目的		
		敷地面積	㎡	行為に係る土地の面積	㎡	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		法面	高さ（　　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度）　緑化　□有　□無	
		擁壁	高さ（　　　　　　ｍ）　長さ（　　　　　　ｍ）
勾配（　　　　　　度）　構造（　　　　　　　）	
		緑化	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他		
	木竹の伐採
	目的		
		敷地面積	㎡	行為に係る土地の面積	㎡	
		主な樹種		
		幹周	ｍ	
		緑の回復措置	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他		
	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	目的		
		物件の種類		
		敷地面積	㎡	行為に係る土地の面積	㎡	
		堆積の高さ	ｍ	堆積期間	日間	
		堆積物の遮蔽	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		外構	□有（　　　　　　　　　　　　　　）　□無	
		その他		
備考　１　各欄に□がある場合は、該当する項目全てにチェックを付けてください。
　　　２　他法令による地区指定等の状況のその他欄には、用途地域以外で他の法令に基づき指定された地域・地区がある場合は、その名称を記入してください。（例：地区計画など）
　　　３　申請内容の照会先欄には、申請者以外の者で照会に応答し得る者がいる場合にのみ、記入してください。（例：申請者の代理人、行為の直接の担当者等）
　　　４　豊見城市記入欄には、記入しないでください。
　　　５　構造欄には、鉄骨、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。
　　　６　模様替等の面積欄には、外観の修繕、模様替又は色彩の変更に係る面積を記入してください。
　　　７　建築物の外壁及び屋根並びに工作物の外観の色彩について、既に色彩が決まっていればマンセル値（マンセル・カラー・システム）を記入してください。色相は数値とアルファベットの組合せ、明度と彩度は数値を記入してください。（例：色相（10ＧＹ）/明度（８）/彩度（２））決まっていない場合は、各壁面の色彩イメージをできる限り具体的に記入してください。（例：外壁全体の基調色はオフホワイト、強調色として軒裏にこげ茶を使用する。）
　　　８　屋根の仕上材欄には、材質を具体的に記入してください。（例：赤瓦等）
９　この申請書には、別表第１に掲げる図書を添付してください。