豊見城市民体育館等

指定管理者申請様式集

令和４年９月

豊見城市　経済建設部　公園緑地課

豊見城市　教育部　生涯学習振興課

	

第１号様式
体育館指定管理者指定申請書
令和　　年　　月　　日
豊見城市長　　　殿
豊見城市教育長　殿
申請者　　　　　
所 在 地
団体名
（ふりがな）
代表者氏名
電話番号
豊見城市民体育館の設置及び管理に関する条例第18条の規定により、次のとおり申請します。	
指定を受けようとする公の施設	豊見城市民体育館等
（豊見城市民体育館及び豊崎海浜公園庭球場）	
申請者の区分	□　法人　　　　　　　□　法人以外の団体	
添付書類	
申請資格に関する書面	□　登記事項証明書
□　代表者の身分証明書
□　定款、寄附行為、規約その他これらに類する書面
□　国税及び地方税の納税証明書
□　納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書	
体育館の管理に係る事業計画書（収支予算書等）	□　体育館の管理に係る事業計画書（収支予算書等）
【第6-1様式～第6-12様式】	
法人等の経営状況を証明する書面	□　団体概要書（組織に関する事項について記載した書面）
　　【第3様式】
□　法人等の役員名簿【第7様式】
□　前事業年度の収支計算書若しくは損益計算書又はこれらに類する書面
□　前事業年度の貸借対照表等
□　前事業年度の財産目録等
□　事業年度の収支予算書
□　事業年度の事業計画書
□　事業報告書
□　その他市長及び教育長が必要と認める書面
　　　・誓約書【第2様式】	
(注）1　□のある欄は、該当する事項の□内にレ印を記入してください。
2　「申請資格に関する書面」は、法人にあっては代表者の身分証明書、法人以外の団体にあっては登記事項証明書の提出を要しない。
3　本申請書は、豊崎海浜公園等の設置及び管理に関する条例第7条の規定による申請を兼ねています。

第２号様式

誓　約　書

令和　　年　　月　　日

豊見城市長　　殿
豊見城市教育長　　殿

　豊見城市民体育館等の指定管理者の指定申請を行うにあたり、下記に掲載した事項は真実に相違ありません。
　また、申請資格を有しないと判断された場合及び申請者として相応しくない行為があった場合に、指定管理者の選定対象から除外若しくは指定を取り消されても、何ら異議を申し立てません。

　（申請者）
　　　所在地
　　　団体名
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

記

◆豊見城市民体育館等 指定管理者募集要項「９応募資格要件(1)応募資格」に規定するすべての要件を満たしています。
◆豊見城市民体育館等 指定管理者募集要項「９応募資格要件(2)欠格条項、及び(3)失格事項」に規定するすべての要件には該当しません。
◆体育館指定管理者指定申請書等の提出書類に記載の事項は事実に相違ないことを確約します。

第３号様式
団体概要書

令和　年　月　日現在
団体の名称	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
申請する施設名		
本社・本店の所在地		
設立年月日		
代表者名		
従業員数		
沿革		
主な業務内容		
主な実績		
連絡先	氏　名		T E L		
	部　署		F A X		
	職　名		E-mail		
※　共同企業体を組む場合は、別途、構成団体ごとにも作成して下さい
第４号様式
共同企業体構成員表

共同企業体名	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
代表となる団体	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		

※　共同企業体による申請を行う場合のみ提出すること。

第５号様式
共同企業体協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（事務所の所在地）
第４条
（構成員）
第５条
（成立及び解散の時期）
第６条
（代表者）
第７条
（構成員の責任）
第８条
（出資金の配分及び借入金）
第９条
（リスクの負担）
第10条
（協定書に定めのない事項）

令和　　年　　月　　日
称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

※	上記各条項を参考に共同企業体の協定書を作成し、提出すること。

第6-1号様式　　　　　　事業計画書（収支計画書）
施設名：　　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　　
　1 収　入　
	（単位：千円）
No	項目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	指定管理料							
2	利用料金収入							
3	e：自主事業収入						自動販売機による収入など	
4	その他収入						自己資金等	
A: 収入合計						　	

指定管理料 合計（５年間）：　　　　　　　　　千円

　2 支　出　

(1) 人件費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	人件費	役員報酬						役員の報酬	
2	人件費	職員給与						職員の基本給	
3	人件費	臨時給与						臨時アルバイトの給与	
4	人件費	手当等						通勤手当、残業手当等	
5	人件費	その他（福利厚生）						ユニホーム代、健康診断費用	
B: 人件費合計						　	
(2) 管理費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	旅費							宿泊費、出張時のガソリン代等	
2	需用費	食料費						来客者、ボランティアへの茶菓子代	
3	需用費	消耗品費						事務用品等	
4	需用費	燃料費						芝刈り機、管理車両等の燃料代	
5	需用費	印刷製本費						コピー用紙、リーフレット発注費等　　　　	
6	需用費	光熱水費						電気代、ガス代、水道代等	
7	需用費	修繕費						修繕発注、修繕用消耗品の購入等	
8	役務費	通信運搬費						宅急便、切手代等	
9	役務費	広告料						新聞広告費、HP作成等	
10	役務費	手数料						銀行の振り込み手数料等	
11	役務費	保険料						第三者賠償保険、自動車損害保険等	
12	C: 委託料							警備委託、清掃委託等	
13	使用料及び賃借料							事務機器のリース代等	
14	原材料費							木材、金物等の購入費用	
15	備品購入費							本棚等の購入費用	
16	負担金							各種年会費等	
17	公課費							税金	
18	f：自主事業運営費								
19	その他								
D: 管理費合計						　	
第6-1号様式　　　　　　事業計画書（収支計画書）

（単位：千円）
項　　目	R5	R6	R7	R8	R9	
A　:　収入合計						
B　:　人件費合計						
C　:　委託料						
D　:　管理費合計						
①　収支差額：　A – (B + D)						
②　管理比率:  (D – C) / (B + D)	%	%	%	%	%	
※　支出項目・科目は、変更しないでください
※　必要に応じてこれらの積算内容がわかる内訳の資料を提出してください。

　補　足　

【 収 入 】 自主事業収入の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
No	項目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	自動販売機による収入							
2								
3								
4								
e:自主事業収入合計						　	

【 支 出 】自主事業運営費の内訳	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	報償費							講師謝礼等	
2	需用費	食料費							
3	需用費	消耗品費						事務用品等	
4	需用費	燃料費							
5	需用費	印刷製本費						コピー用紙、リーフレット発注費等　　　　	
6	需用費	光熱水費						電気代、ガス代、水道代等	
7	需用費	修繕費						修繕発注、修繕用消耗品の購入等	
8	役務費	通信運搬費						宅急便、切手代等	
9	役務費	広告料						新聞広告費、HP作成等	
10	役務費	手数料						銀行の振り込み手数料等	
11	役務費	保険料						第三者賠償保険等	
12	委託料							自販機管理委託等	
13	使用料及び賃借料							事務機器のリース代、占用料等	
14	工事請負費								
15	原材料費							木材、金物等の購入費用	
16	備品購入費								
17	負担金							各種年会費等	
18	公課費							税金等	
f:自主事業運営費の合計						　	
※　自主事業に係る経費として区分するのが難しい項目は、無理に算出する必要はありません。また、自主事業運営費の内訳に係る支出項目・科目は参考とし、項目の追加・削除など修正してもよいこととします。また、様式第6-5号は本収支に含めないこと。

第6-2号様式
事業計画書
（　管理事務所の総括責任者等について　）

管理事務所総括責任者等の経歴等
氏名		
業務内容・配置先	
	
経歴・実績		

		
業務に関連した資格等		

特記事項		

氏名		
業務内容・配置先	
	
経歴・実績		

		
業務に関連した資格等		

特記事項		

※　管理事務所の総括責任者以外でも、必要に応じて、追加記入して下さい。（２枚以上にまたがっても構いません。）

第6-3号様式
事業計画書
（　職員の配置計画　）

No	職名	勤務日数	担当業務の内容、勤務場所	備考	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
※　配置する職員全て（清掃員・警備員含む）の、人数分を記入してください。
※　再委託先からの配置職員は、職名に「再委託」と記入してください。
※　「勤務日数」は、１週間のうち維持管理業務に専属で働く日数を記入して下さい。
※　記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。
※　職員の必要人数を説明するための勤務シフト表案等の説明資料（第6-7号様式 ①組織体制）と整合すること。また、わかりやすい資料作成に努めて下さい。

様式第6-4号
事業計画書
（　自主事業の実施確実な提案　）

No	自主事業名	実施時期・内容	収支の内訳	新規/継続	
1	（記入例）
自動販売機設置・管理	実施時期：通年
予定設置台数：〇台	収入：〇〇〇　　〇〇〇円
支出：〇〇〇費　　〇〇〇円		
2					
3					
4					
5					
	収入合計：　　〇〇〇円
支出合計：　　〇〇〇円	

※	「自主事業」とは管理運営以外の業務で、指定管理者が自己の責任と費用において実施する業務のことをいう。（施設内で実施する各種イベント、教室等）
「新規/継続」欄には、当該事業がこれまで行われていない新規事業であれば「新規」、これまで行われていた事業の継続であれば「継続」と記入して下さい。
※	第6-1号様式「収支計画書」と整合するように注意して下さい。（確実に実施可能である自主事業が対象となります。）
※　記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。

様式第6-5号
事業計画書
（　自主事業の意欲的な提案　）

下記の自主事業を実現するためには、許認可や各関係機関との調整などが必要となり、現時点では実現可能であるか不明であるが、指定管理料の削減、施設の魅力向上のため提案します。
No	自主事業名	実施時期・内容	収支の内訳	実現の難易度	
1			収入：〇〇〇　　〇〇〇円
支出：〇〇〇費　　〇〇〇円
指定管理料の削減見込額：〇〇〇円		
2					
3					
4					
	収入合計：　　〇〇〇円
支出合計：　　〇〇〇円
指定管理料の削減見込額の合計：〇〇〇円	

※	「実現の難易度」欄には、「高・中・低」の中から選択し記入して下さい。また、難易度を判断した理由を説明できる場合、補足資料として作成するなど、わかりやすい資料作成に努めて下さい。
※	本提案を実現するために、指定管理者を指定した後、市及び指定管理者は速やかに協議を行うこととします。
※	本提案が実現した場合、指定管理料の削減額については、一定の期間の収支実績に応じて、指定管理料の削減額を協議し、適切な時期に変更協定を締結することとします。
※	第6-1号様式「収支計画書」に含めないように注意して下さい。
※	提案がない場合、「該当なし」と記載のうえ提出して下さい。

様式第6-6号
事業計画書
（　管理運営志望理由等　）

①	施設の管理運営を希望する理由について	

	
②	管理運営の基本的な考え方（方針、理念、目標等）	
施設の機能をより効果的に発揮するための管理運営理念、基本方針等についての考え方を示して下さい。

	
※	記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。
第6-7号様式
事業計画書
（　運営能力　）

①	組織体制	
管理運営に必要な人員体制について、組織図、勤務シフト表案等を用いて記述してください。また、再委託する業務の範囲及び再委託した受託者への指導体制・業務実行の確保について可能な範囲で記述して下さい。　※第6-3号様式と整合すること。

	
②	当該施設の運営等に精通した人材の配置、人材確保の方法	

	
③	職員の指導育成、研修体制	

	
※	記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。

第6-7号様式
事業計画書
（　運営能力　）

④	施設利用の公平性確保、利用料金設定・徴収、守秘義務の確保の取組み	
（１）平等な利用の確保の考え方や具体的な方法（利用予約の受付、審査・許可など）

（２）利用料金の設定について
・利用料金の金額設定の考え方

・利用料金の減免対象等の設定の考え方

（３）利用料金を徴収する場合の経理のチェック体制について

（４）守秘義務の確保の取組みについて
・情報管理体制

・職員の指導体制、周知徹底の方法

・個人情報漏えい等の防止対策

	

第6-7号様式
事業計画書
（　運営能力　）

⑤	安全管理、防犯、防災に関する対策	
（１）通常時の安全対策の内容と実施体制

（２）災害・事故・防犯の対応の内容と実施体制

	
⑥	損害賠償責任保険等の加入計画	

	
⑦	利用者の要望等の把握	
（１）利用者ニーズの把握の方法、要望を管理運営に反映させる方法

（２）苦情処理の方法と体制

	

第6-8号様式
事業計画書
（　収支管理能力　）

①	管理運営費の削減	
施設の管理運営の効率化、経費の削減に関する取組み等の考え方を示して下さい。

	
②	労働法令の遵守や雇用・労働条件への適切な配慮	

	

第6-9号様式
事業計画書
（　企画提案能力　）

①	収益向上、サービス向上、利用促進に関する取組み	
（１）	収益向上に関する取組みの考え方について
　・自主事業関連

　・自主事業以外

（２）	サービス向上に関する取組みの考え方について
　・自主事業関連

　・自主事業以外

（３）	利用促進に関する取組みの考え方について
　・自主事業関連

　・自主事業以外

	

第6-10号様式
事業計画書
（　地域性等　）

①	地域貢献に関する取組み	
豊見城市内の団体（自治会等）や周辺施設との連携、地域の活性化、地域ボランティアなどに関する取組みの考え方を示して下さい。

	
②	その他の取組み等	
その他アピールしたい取組み等があれば記述して下さい。（環境への配慮やSDGｓに関連した取組みなど）

	

第6-11号様式
事業計画書
（　業務の実施方法　）

No	業務内容	水準	方法	実施方法
（必要に応じて、予算根拠も記入）	
1	受付・案内等				
2	許可業務				
3	清掃				
4	点検・修繕業務				
5	警備				
6		
※必要に応じて欄を追加し記載して下さい。

※　水準は、仕様書を超える場合は「◎」、仕様書どおりは「○」、仕様書を下回る場合は、「×」を、記入して下さい。　（ただし、「×」の場合は、不適格であるとみなします）
※　方法は、「直営」もしくは「再委託」と、記入して下さい。団体が、直接雇用した人が業務を行う場合は、「直営」になります。「直営」及び「再委託」が該当する場合は、それぞれの実施方法がわかるように記載して下さい。
※　記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載して下さい。
第７号様式
質　問　票

豊見城市 経済建設部
公園緑地課　指定管理者公募担当　あて
FAX：098-850-6323 / E-mail：ryokuchi@city.tomigusuku.lg.jp

団体名		
担当者		
電話		
ＦＡＸ		
Ｅ－ｍａｉｌ		

「豊見城市民体育館等 指定管理者募集要項」、「豊見城市民体育館等 管理運営仕様書」等について次の項目を質問します。
	
※	質問は、ファックス又は電子メールにより行って下さい。
※	質問の受付期間は、令和４年９月５日(月)から令和４年９月30日(金)までとします。
※	質問への回答は、質問者にファックス又は電子メールにより回答するとともに、豊見城市のホームページで掲載します。

第８号様式
説明会参加申込書

団体名		
電話		
Ｆ　 Ａ　 Ｘ		
参加者氏名
※２名まで		

説　明　会	備　考	
日時：令和４年９月２２日（木）１３時半～
場所：豊見城市役所　３階　第１会議室
		
※	参加は、各団体２名に限定させて頂きます
※	募集要項等を持参ください。
※	状況に応じて、日程の変更や中止もありますので、御了承ください。
※	提出期限：令和４年９月２０日（火）17 時まで