様式第１号（第３条関係）

　令和　　年　　月　　日

豊見城市長　　殿

活動届出書

活動区域	□　　道路

□　　公園	活動する区域の略図又は住宅地図等の添付	
美化サポーター	団体の名称及び代表者氏名
（個人にあっては、氏名）	団体名称	
		氏名	
	団体の所在地
（個人にあっては、住所）		
	連絡先	連絡担当者
氏名	
		電話番号	
活動について	活動開始日	令和　　年　　月　　日	
	活動内容	□　清掃　□　除草　□　ごみの回収及び分別
□　せん定　□　かん水　□　緑化　□　見回り
□　危険箇所、不法投棄等の連絡
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	活動回数	□　ほぼ毎日　　　　　　□　1週間に　　　回

□　1か月に　　　回　　　□　1年間に　　　回	
団体又は個人名の表示	□　希望する	表示名		
	□　希望しない