様式第９号（第８条関係）

防災士養成事業実績書

１　防災士登録者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　  　 　　　　　　 　　　　　　　　

２　防災士登録の年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　支払明細

項　目	支払日	防災士養成に要した経費	
		金　額（円）	備　考	
講座受講料	
			
講座の受講に必要な教本の購入費	
			
防災士講座取得　試験受験料	
			
防災士認証登録料	
			
合　計	

４　添付書類
防災士認証状の写し