様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

豊見城市長　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　
自治会名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　印        

豊見城市自治会放送施設整備事業補助金請求書

平成　　年　　月　　日付け豊見城市達第　　号で補助金額の確定した豊見城市自治会放送施設整備事業補助金について、豊見城市自治会放送施設整備事業補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記

１　請求金額
補助金請求額	金　　　　　　　　円	
交付確定額	　　　金　　　　　　　　円	

２　振込先
金融機関名・支店名		
預金種類	　　　　　普通　　　　　当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		

３　添付書類
（１）豊見城市自治会放送施設整備事業補助金額確定通知書
（２）通帳の写し（金融機関名、支店名、預金種類、口座番号及び口座名義の確認できるもの）