様式第11号（第10条関係）

　　年　　月　　日

豊見城市長　殿

自主防災組織　住　所　　　　　　　　　　　　　　
組織名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印

豊見城市自主防災組織補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け豊見城市達第　　号で補助金額の確定された豊見城市自主防災組織補助金について、豊見城市自主防災組織補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

記

１　請求金額
補助金請求額	金　　　　　　円	
交付確定額	金　　　　　　円	

２　振込先
金融機関名・支店名	　　　　	
預金種類	　　　　　普通　　　　　　　当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		

３　添付書類
（１）補助金額確定通知書（様式第10号）の写し
（２）通帳の写し（金融機関名、支店名、預金種類、口座番号及び口座名義の確認できるもの）