年　　月　　日

保有個人情報開示請求書

(実施機関)　　　　　　　殿

請求者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記	
開示を請求する保有個人情報	保有個人情報を特定することができるようにこれが記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称又は事項を具体的に記入してください。	
		
求める開示の実施方法等	ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください（本欄の記載は任意です。）。
ア　窓口における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞　 □閲覧　　□写しの交付　
 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
＜実施の希望日＞　　　　年　　　月　　　日
イ　写しの送付を希望する。	
※本人確認等欄	
開示請求者	□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
請求者本人確認書類	□運転免許証　　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
以下は、法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。	
本人の状況等	ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
　□成年被後見人　　□任意代理人委任者
　　（ふりがな）
イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
請求資格確認書類	法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
□委任状　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。