年　　月　　日
地域生活支援サービス事業者指定申請書

豊見城市福祉事務所長　殿

　豊見城市地域生活支援給付費の支給に関する規則に規定する事業を実施したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

申　請　者　(設　置　者)	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	〒	
	連絡先	電話番号		FAX		
	法人の種類		法人の所轄庁		
	代表者(開設者)の役職・氏名	
　　　　	

事業所又は施設	フリガナ		
	名称		
	所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

地域生活支援サービス事業の種類	実施事業	事業開始予定年月日	指定年月日	添付書類	
	移動支援事業	年　　月　　日	年　　月　　日	付表及び必要な添付書類を添付すること。	
	日中一時支援事業	年　　月　　日	年　　月　　日		
	医療型日中一時支援事業	年　　月　　日
	年　　月　　日
		
備考	

様式第11号　付表１
移動支援事業者の指定に係る記載事項
事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	所　在　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	申請に係る事業の実施について定めてある定款等	第　　条　第　　項　第　　号	
管　理　者	フリガナ		住　所	〒	
	名　　称				
	兼務が
ある場合	申請に係る移動支援事業所で
兼務する他の職種	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設	
			事業所名	兼務する職種	
					
従　業　者		移動支援事業
従事者	その他
従事者		
		専従	兼務	専従	兼務		
	常勤(人)						
	非常勤(人)						
	常勤換算後の人員数(人)				
主　な　掲　示　事　項	営　業　日	日	月	火	水	木	金	土	その他
年間の休日		
		□	□	□	□	□	□	□			
	営業時間	平　　日		～		土　　曜		～		
		日曜・祝日		～		備　　考		
	主たる対象者	□　特に指定なし　□　身体障害者　□　知的障害者　□　障害児　□　精神障害者	
	利　用　料		
	その他の費用		
	通常の事業の実施区域	□	市全域
□	市の一部(地区名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他
参考事項	第三者評価の実施の有無	苦情解決の措置の概要	
			窓口(連絡先)	担当者	
		あり　・　なし			
		その他		
利用者の限定内容	□　特になし
□　市外の事業所であるため、対象者を次のとおり限定します。	
(備考)
１　「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容等を記載してください。
２　「通常の事業の実施区域」欄は、サービス提供区域が市内の一部である場合にはその地区名を記載してください。
(添付書類)
　以下の書類は、沖縄県に届け出た書類や既製の書類の写しで代えることができます。
１　運営規定	２　事業所の平面図	
３　管理者の経歴書	４　資格を証明する書類の写し	
５　苦情を処理するために講ずる措置の概要	６　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	

様式第11号　付表２
日中一時支援事業者の指定に係る記載事項
事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	所　在　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	申請に係る事業の実施について定めてある定款等	第　　条　第　　項　第　　号	
管　理　者	フリガナ		住　所	〒	
	名　　称				
	兼務が
ある場合	申請に係る日中一時支援
事業所で兼務する他の職種	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設	
			事業所名	兼務する職種	
					
従　業　者		保育士	小学校/幼稚園
教員免許	児童指導員
(経験３年以上)	臨床心理士
他同様の資格	その他従業員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤(人)											
	非常勤(人)											
	常勤換算後の人員数(人)						
施設・設備等	利用定員		人		
	建物の構造・概要	構造		延床面積	㎡	
	居　室	居室の数	室	居室
以外	食堂	浴室	洗面設備	便所	
		１室の最大人数	人						
		１人当たりの最小床面積	㎡		□	□	□	□	
		適否							
主　な　掲　示　事　項	営　業　日	日	月	火	水	木	金	土	その他
年間の休日		
		□	□	□	□	□	□	□			
	営業時間	平　　日		～		土　　曜		～		
		日曜・祝日		～		備　　考		
	主たる対象者	障害種別：□　特に指定なし　□　身体障害者　□　知的障害者　□　精神障害者
年齢種別：	
	利　用　料		
	その他の費用		
	その他
参考事項	第三者評価の実施の有無	苦情解決の措置の概要	
			窓口(連絡先)	担当者	
		あり　・　なし			
		その他		
バックアップ機関	名称		施設の名称		
協力医療機関	名称		診療科目		
(備考)
１　「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容等を記載してください。
 (添付書類)
　以下の書類は、沖縄県に届け出た書類や既製の書類の写しで代えることができます。
１　運営規定	２　事業所の平面図	
３　管理者の経歴書	４　資格を証明する書類の写し	
５　苦情を処理するために講ずる措置の概要	６　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	

様式第11号　付表３
医療型日中一時支援事業者の指定に係る記載事項
事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	所　在　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	申請に係る事業の実施について定めてある定款等	第　　条　第　　項　第　　号	
管　理　者	フリガナ		住　所	〒	
	名　　称				
	兼務が
ある場合	申請に係る医療型日中一時支援
事業所で兼務する他の職種	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設	
			事業所名	兼務する職種	
					
従　業　者		医師	看護師	介護士	保育士	その他従業員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤(人)											
	非常勤(人)											
	常勤換算後の人員数(人)						
施設・設備等	利用定員		人		
	建物の構造・概要	構造		延床面積	㎡	
	居　室	居室の数	室	居室
以外	食堂	浴室	洗面設備	便所	
		１室の最大人数	人						
		１人当たりの最小床面積	㎡		□	□	□	□	
		適否							
主　な　掲　示　事　項	営　業　日	日	月	火	水	木	金	土	その他
年間の休日		
		□	□	□	□	□	□	□			
	営業時間	平　　日		～		土　　曜		～		
		日曜・祝日		～		備　　考		
	主たる対象者	利用者区分：□　特に指定なし　□　人工呼吸器使用　□　その他の医療ケア
年齢種別：	
	利　用　料		
	その他の費用		
	その他
参考事項	第三者評価の実施の有無	苦情解決の措置の概要	
			窓口(連絡先)	担当者	
		あり　・　なし			
		その他		
バックアップ機関	名称		施設の名称		
(備考)
１　「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容等を記載してください。
 (添付書類)
　以下の書類は、沖縄県に届け出た書類や既製の書類の写しで代えることができます。
１　運営規定	２事業所の平面図	
３　管理者の経歴書	４　資格を証明する書類の写し	
５　苦情を処理するために講ずる措置の概要	６　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表