年　　月　　日

　　豊見城市福祉事務所長　殿

地域生活支援サービス事業者変更等届出書

　豊見城市地域生活支援給付費の支給に関する規則第14条の規定により、次のとおり届け出ます。

届　出　者	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在地		
	サービス等の種類		
	事業所番号		

□　変更
変更があった事項	変更の内容	
	(変更前)	(変更後)	
			
	変更年月日	年　　月　　日	

□　廃止・休止・再開　(以下「廃止等」という。)
廃止等した年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止等した理由		
現にサービスを受けて
いた者に対する措置
(※　廃止又は休止し
た場合に記入)		

(注)　変更等があった日から10日以内に福祉事務所長に届け出てください。