地域生活支援給付費明細書兼実績報告書
(移動支援　　　　年　　　　月分)
受　給　者　証　記　載　内　容		利用者確認印	
受給者番号	支給決定障害者等氏名
(児童氏名)	支給量	身体介護	利用者負担額			
		時間	有　　無	１割　　無			

日付	サービス提供時間	算定
時間数	算定時間内訳	派遣人数	算定額
①	利用者負担額②	請求額
①－②	外出の目的
(早朝・深夜帯に利用した場合に記入すること。)	
	開始	終了		早朝	日中	夜間	深夜						
月　日													
月　日													
月　日													
月　日													
月　日													
月　日													
月　日													
月　合　計											

当月利用時間	時間	残	／　　時間	
(事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　)

地域生活支援給付費明細書兼実績報告書
(日中一時支援　　　　年　　　　月分)
受　給　者　証　記　載　内　容		利用者確認印	
受給者番号	支給決定障害者等氏名
(児童氏名)	支給量	障害支援区分	利用者負担額			
		時間	者　・　児
区分	１割　　無			

日付	サービス提供時間	提供時間区分	単価
①	利用者負担額
②	請求額
①－②	備考	
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上８時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上８時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上８時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上8時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上８時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　日	開始		□　４時間未満
□　４時間以上８時間未満
□　８時間以上12時間未満					
	終了							
月　合　計					

当月利用時間	時間	残	／　　　時間	
(事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　)
地域生活支援給付費明細書兼実績報告書
(医療型日中一時支援　　　　年　　　　月分)
受　給　者　証　記　載　内　容		利用者確認印	
受給者番号	支給決定障害者等氏名
(児童氏名)	支給量	利用者区分	利用者負担額			
		時間	□人工呼吸器使用
　□その他医ケア	１割　　無			

日付	サービス提供時間	提供時間区分	単価
①	利用者負担額
②		請求額
①	－ ②	備考	
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　日	開始		□４時間未満
□４時間以上８時間未満					
	終了							
月　合　計					

当月利用時間	時間	残	／　　　時間	
(事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)