地域生活支援給付費請求書
(　　　　年　　月分)

(請求先)
　　　　　　　　　　　　　殿

請求金額			百万			千			円	

地域生活支援給付費	地域生活支援サービスの種類	件数	費用合計	給付費
請求額	利用者
負担額	

						
						
合　　　　計					

上記のとおり請求します。
　　　　年　　　　月　　　　日

請求事業者	指定事業所番号											
	住　所
(所在地)	〒	
	電話番号		
	名　称		
	職・氏名	　　	
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