様式第3号(第6条関係)

指定施設の使用廃止届出書

　　年　　月　　日

豊見城市長　　　　殿

住所

氏名	法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	㊞	

指定施設を廃止したので、豊見城市公害防止条例第7条の規定により、次のとおり届け出ます。	
指定施設	　	
受理年月日	　	
指定施設の種類	1　ばい煙(　　　　　)　　2　排出水(　　　　　)
3　騒音(　　　　　)　　4　悪臭(　　　　　)	
廃止年月日	　　年　　月　　日	※受理年月日	　　年　　月　　日	
廃止理由	　	
移転先所在地	　	
備考　※印欄は、記入しないこと。