様式第1号(第5条関係)
指定施設の(設置・使用)届出書

　　年　　月　　日

豊見城市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

豊見城市公害防止条例第6条の規定により、指定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	電話番号
(　　　)	指定施設の種類	1大気
(　　　)	2排出水
(　　　)	
工場又は事業場の所在地	　	用途地域				
				3騒音
(　　　)	4悪臭
(　　　)	
		　				
業種	　				
		△指定施設の構造	別紙のとおり	
資本金	円	従業員数	人			
				△指定施設の使用の方法	別紙のとおり	
主要生産品目	1
3	2
4			
			△公害防止の方法	別紙のとおり	
主要な原材料等消耗資材	1
3
5	2
4
6			
			△施設の配置	別紙のとおり	
			※受理年月日	　年　月　日	
公害防止担当者名	　			
		※審査結果	　	
敷地面積	㎡	建築面積	㎡			
備考　1　※印欄は、記入しないこと。
2　△印欄の記載については、様式第1号の別紙を使用し、次の表の区分によること。
区分	施設の構造	施設の使用の方法	公害防止の方法	施設の配置及び見取図	
大気	付票第1号	付票第1号	付票第1号	別紙	
水質	〃2号	〃2号	〃2号	〃	
騒音	〃3号	〃3号	〃3号	〃	
悪臭	〃4号	〃4号	〃4号	〃	

(付票第1号)
大気の汚染に係る事項
指定施設	施設の名称	⑴	⑵	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び主要寸法	　	　	
使用状況	1日の使用時間	　	　	
	使用の目的	　	　	
	助燃料・使用量	l／日	　	
	1日の焼却量	kg	　	
汚染防止の方法	　	
備考	　	
⑴又は⑵は施設の種類により区分して記入する。

(付票第2号)
水質の汚濁に係る事項
指定施設	施設の名称	⑴	⑵	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び主要寸法	　	　	
使用状況	1日の使用時間	　	　	
	1日の排水量	㎥／日	　	
	季節的変動の有無	　	　	
汚水等の処理方法	処理施設の名称	　	　	
	処理施設の能力	　	　	
	処理方法	　	　	
	排出水の状況	PH　　　　BOD
SS　　　　COD	　	
	放流先	　	　	
	残溜の処理方法	　	　	
備考	　	　	　	
⑴又は⑵は施設の種類により区分して記入する。

(付票第3号)
騒音に係る事項
指定施設	施設の名称	⑴	⑵	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び主要寸法	　	　	
使用の状況	使用開始時間	　	　	
	使用終了時間	　	　	
	季節的変動の有無	　	　	
	左欄
敷地境界線における騒音レベル(測定位置を図示し値を記入する)
右欄
当該施設から1mでの騒音値	　	　	
騒音防止方法	　	　	　	
備考	　	　	　	
⑴又は⑵は施設の種類により区分して記入する。

(付票第4号)
悪臭に係る事項
指定施設	施設の名称	⑴	⑵	
	施設の型式	　	　	
	施設の能力	　	　	
	構造及び主要寸法	　	　	
使用の状況	悪臭発生物質	　	　	
	季節的変動の有無	　	　	
	収容数量	　	　	
	敷地境界線上における臭気の程度
(測定位置を図示し値を記入する。)	　	　	
臭気の防止方法	　	　	　	
備考	　	
⑴又は⑵は施設の種類により区分して記入する。