様式第2号(第6条関係)

指定施設の構造等変更届出書

　　年　　月　　日

豊見城市長　　　　殿

住所

氏名	法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	㊞	

豊見城市公害防止条例第7条の規定により、指定施設の構造(指定施設の使用の方法、公害防止の方法)の変更について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	電話番号
(　　　　)	△指定施設の構造	別紙のとおり	
工場又は事業場の所在地	　	△指定施設の使用の方法	別紙のとおり	
変更の理由	　	△公害防止の方法	別紙のとおり	
		△施設の配置	別紙のとおり	
指定施設の種類	1　ばい煙
(　　　　　)	2　排出水
(　　　　　)	※受理年月日	　年　月　日	
	3　騒音
(　　　　　)	4　悪臭
(　　　　　)	※審査結果	　	
備考　1　※印欄は、記入しないこと。
2　△印欄の記載については、様式第1号の備考2の表の書類によること。