様式第５号（第６条関係）
会員名簿
	氏名及び住所	年齢	該当するものを〇で囲み、在勤在学の場合は勤務先や学校名を記入してください。	
　１			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　２			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　３			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　４			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　５			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　６			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　７			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　８			在住・在勤・在学・該当なし	
				
　９			在住・在勤・在学・該当なし	
				
10			在住・在勤・在学・該当なし